Indique a continuación todo daño sufrido que afecte su integridad física, psíquica o su dignidad. Para ello, tenga en especial consideración las molestias o angustias sufridas por la conducta de la empresa. No considere el daño económico sufrido, pero sí repercusiones, tales como: daño físico, daño psíquico o daño a su dignidad.
Nombre (*) Ej: Ana.
Apellidos (*) Ej: Díaz Donoso.
RUT (*) Ej: 12345678-9
Correo electrónico (*) ejemplo@dominio.com
Teléfono de contacto [opcional] Ej: +56 9 12345678
Región de residencia (*)Escoja una región. Región de Arica y Parinacota Región de Tarapacá Región de Antofagasta Región de Atacama Región de Coquimbo Región de Valparaíso Región Metropolitana de Santiago Región del Libertador Gral. Bernardo O’Higgins Región del Maule Región de Ñuble Región del Biobío Región de La Araucanía Región de Los Ríos Región de Los Lagos Región de Aysén del Gral. Carlos Ibáñez del Campo Región de Magallanes y de la Antártica Chilena
Monto solicitado (*) Ingrese sólo números, sin puntos (.) ni signo peso ($).
Descripción de Daño FísicoDaño físico: Se refiere a todo daño corporal provocado por los hechos denunciados en el juicio, por ejemplo: dolores, heridas, lesiones, entre otras. Señale, si corresponde, diagnóstico médico y describa como esta situación ha afectado su vida cotidiana. Daño físico: Se refiere a todo daño corporal provocado por los hechos denunciados en el juicio, por ejemplo: dolores, heridas, lesiones, entre otras. Señale, si corresponde, diagnóstico médico y describa como esta situación ha afectado su vida cotidiana.
Descripción de Daño PsíquicoDaño psíquico: Se refiere a todo dolor, angustia, pena, rabia o aflicción sentimental, espiritual o psicológica sufrida. El daño psíquico puede manifestarse desde una simple molestia hasta un trastorno psicológico más grave. Daño psíquico: Se refiere a todo dolor, angustia, pena, rabia o aflicción sentimental, espiritual o psicológica sufrida. El daño psíquico puede manifestarse desde una simple molestia hasta un trastorno psicológico más grave.
Descripción de Daño a la DignidadDaño a la dignidad de la persona: Debe identificar cómo se ha vulnerado su condición de persona, merecedora de respeto hacia sí mismo y hacia los demás. Con especial atención, detalle aquellas circunstancias en las cuales se afectó su intimidad. Por ejemplo, denigraciones, faltas de respeto, insultos, ente otros. Daño a la dignidad de la persona: Debe identificar cómo se ha vulnerado su condición de persona, merecedora de respeto hacia sí mismo y hacia los demás. Con especial atención, detalle aquellas circunstancias en las cuales se afectó su intimidad. Por ejemplo, denigraciones, faltas de respeto, insultos, ente otros.
Adjuntar antecedentes [opcional] Formatos admitidos: PDF, JPG y PNG. Peso máximo del archivo: 20 MB.
